Moterys, sergančios 1 tipo cukriniu diabetu (CD), turi didesnę nėštumo komplikacijų riziką. Geroji žinia yra ta, jog ligą kontroliuojančios moterys gali pagimdyti sveiką naujagimį ir nėštumo komplikacijų rizika mažesnė nei blogai ligą valdančioms pacientėms. Į „Diabeto IQ“ skaitytojų klausimus apie nėštumo planavimą atsako LSMU Kauno klinikų Endokrinologijos klinikos gydytoja endokrinologė med. m. dr. Miglė Francaitė-Daugėlienė.
Ne vienerius metus CD sergančios jaunos moterys dažnai turi įvairiausių baimių, susijusių su sveikatos būkle ir – ypač – naujos gyvybės pradėjimu. Vis dar pasigirsta ir gąsdinimų: „Tu negali pastoti, nes neišnešiosi, vaikelis gims nesveikas, pati nepagimdysi, neatlaikys tavo inkstai, akys“ ir pan. Kiek pagrįstos tokios baimės?
Nėštumas veikia CD eigą, gali sukelti kai kurias komplikacijas. Taip pat ir liga veikia nėštumą. Tad nerimas yra iš dalies pagrįstas. Dažniau stebimos su nėštumu susijusios komplikacijos – arterinė hipertenzija, preeklampsija ir kitos. Jei visą nėštumą dažna hiperglikemija, kuri nėra tinkamai koreguota, žymiai didėja vaisiaus makrosomijos (didelio vaisiaus) rizika, daugėja vaisiaus vandenų, dažniau atliekama Cezario pjūvio operacija. Minėtos nėštumo patologijos taip pat gali pasireikšti ir moterims, nesergančioms diabetu, tačiau komplikacijos sutinkamos rečiau.
Internete sklando ir tokie mitai: „Insulinas kenkia vaisiui“. Iš kur jie atsiranda?
Bet kokio vaisto naudojimas sukelia nerimo planuojant nėštumą ir pastojus. Tačiau vieni vaistai gali būti naudojami pasirinktinai, kiti yra būtini, kad užtikrintų visavertį pacientų, šiuo atveju sergančių 1 tipo CD, gyvenimą. Šioje situacijoje pasirinkimo naudoti medikamentą ar ne – neturime. Tačiau noriu nuraminti pacientes, kad placenta yra barjeras, apsaugantis vaisių nuo įvairių medžiagų – insulinas per placentą nepereina ir tikrai vaisiui nepakenkia bei vaisiaus kasos funkcijos nesutrikdo.
„Netyčiukas“ gali sukelti stresą net ir niekuo nesergančiai moteriai. O jei netikėtai pastoja serganti diabetu? Kuo pavojingas neplanuotas nėštumas?
Konsultacijų metu jaunoms vaisingo amžiaus CD sergančioms moterims visada primenama nėštumo planavimo svarba. Yra atlikta daug tyrimų, rodančių, kad, jei moteris nėštumą planuoja, jos cukrinio diabeto kontrolė yra žymiai geresnė nei neplanuojančios nėštumo, bet pastojusios pacientės. Kodėl tai svarbu? Padidėjusi glikemija laikoma neigiamai veikianti nėštumą, galinti turėti įtakos vaisiaus formavimuisi ankstyvą nėštumo laikotarpį. Paprastai moteris, kuri neplanuoja nėštumo, apie nėštumą sužino vėliau – besiformuojant vaisiaus organams ar jiems jau susiformavus. Tai įvyksta apie 9 nėštumo savaitę. Šito laiko sugrąžinti jau nebegalėsime. Jei moters menstruacijų ciklas nereguliarus, neplanuojanti nėštumo pacientė apie pastojimą sužinos dar vėliau. Šiems vaikams yra didesnė širdies, inkstų, žarnyno, kaulų ir raumenų sistemos vystymosi sutrikimų rizika. Todėl neplanuojančios nėštumo moterys turėtų naudoti tinkamas kontraceptines priemones, o planuoti – tik pasiekus gerą cukrinio diabeto kontrolę.
CD dažnai tampa atpirkimo ožiu dėl bet kokių sveikatos sutrikimų, net ir visai su liga nesusijusių. Jei porai nesiseka susilaukti vaikų, dėl to irgi neretai apkaltinamas moters diabetas. Ar tikrai CD gali lemti sunkumus pastoti?
Su sunkumais pastojant ir nėštumo komplikacijomis susiduria ir sveikos moterys, tačiau kai kurios komplikacijos visgi stebimos dažniau diabetu sergančioms pacientėms. Šioms moterims taip pat gali būti sunkiau pastoti, ypač jei yra bloga CD kontrolė ar yra kitų autoimuninės kilmės ligų, pavyzdžiui, skydliaukės patologija. Todėl vėlgi nėštumo planavimas yra esminis dalykas siekiant kuo geresnės nėštumo eigos.
Ar sergančioms CD ir negalinčioms natūraliai pastoti moterims taikomos pagalbinio apvaisinimo procedūros?
Taip, bet tik pasiekus gerą ligos kontrolę.
Ką reikėtų daryti moteriai, planuojančiai nėštumą, be savaime suprantamo idealios glikemijos kontrolės siekimo? Kiek tai turėtų užtrukti? Gal reikalingi specialūs maisto papildai, vitaminai, mankšta ir pan.?
Gera glikemijų kontrolė leis pasiekti geriausių rezultatų, ne prastesnių nei kitų žmonių, nesergančių CD. Jei moteris iki nėštumo sportavo, fizinę veiklą gali tęsti ir toliau, jei nėra su nėštumu susijusių apribojimų. Moteris taip pat iki nėštumo jau turėtų pradėti vartoti folinę rūgštį, kurios rekomenduojamą dozę nurodys akušeris ginekologas, tačiau ji tikrai bus didesnė nei įprastai (nuo 1 iki 5 mg). Jei moteris daugiau jokiomis ligomis neserga, papildomai vitaminų ar kitų maisto papildų naudoti nėra būtina.
Ar planuojant nėštumą reikia atlikti kokius nors specialius tyrimus? Pas kokius specialistus reikia lankytis?
Taip, dar iki nėštumo moteris turi būtinai kreiptis į gydytoją endokrinologą, kuris nukreips pas kitus specialistus – okulistą, jei reikės – nefrologą, kardiologą ar kitus gydytojus, kurie atliks visus reikiamus tyrimus, juos įvertins ir, jei reikės, paskirs gydymą. Taip pat prižiūrinčioje komandoje labai svarbi patyrusi slaugytoja-diabetologė. Dar iki nėštumo reiktų apsilankyti ir pas gydytoją akušerį ginekologą, kuris parekomenduotų tinkamą folinės rūgšties dozę, įvertintų moters pasiruošimą pastoti. Tik bendradarbiaujant galime pasiekti gerų nėštumo rezultatų.
Koks rekomenduojamas HbA1C prieš pastojant ir nėštumo metu?
Iki pastojimo patariama išlaikyti išties gerą CD kontrolę. Rekomendacijos dėl glikuoto hemoglobino skiriasi – svyruoja nuo 6,1 iki 6,5 proc., tačiau labai svarbu, kad nebūtų hipoglikemijų. Kuo arčiau normos HbA1C, tuo sklandesnis nėštumas ir mažesnė rizika vaisiui. Moterims dažnai atrodo, jog šių tikslų pasiekti neįmanoma, tačiau pačios stebisi, kaip, esant motyvacijai, pasiekia puikių rezultatų.
Ar nėštumas padidina CD komplikacijų riziką?
Tiek cukrinis diabetas veikia nėštumą, tiek ir nėštumas veikia ligą. Jei inkstų funkcija buvo sutrikusi dar iki nėštumo, greičiausiai nėštumo metu diabetinės nefropatijos eiga pablogės, tačiau galimai ir atsistatys po gimdymo. Svarbus pakankamas skysčių vartojimas, esant arterinei hipertenzijai – arterinio spaudimo korekcija. Labai svarbi ir akių dugno stebėsena nėštumo metu: bloga glikemijų kontrolė ir nėštumas gali pabloginti diabetinės retinopatijos eigą. Moteris iki nėštumo yra konsultuojama gydytojų okulistų, o vėliau ir kiekvieną nėštumo trimestrą skiriamas akių dugno tyrimas.
Kuo skiriasi nėštumas, sergant 1 tipo diabetu, ir nėštumas, kurio metu nustatytas gestacinis diabetas?
1 tipo CD ir nėščiųjų (kitaip vadinamas gestacinis) diabetas yra visiškai skirtingos ligos. Gestacinis diabetas yra nustatomas nėštumo metu, esant saikiai padidėjusiai glikemijai, ir dažniausiai susijęs su placentos išskiriamų hormonų hiperglikeminiu veikimu, padidėjus insulino atsparumui ir poreikiui organizme. Po gimdymo dažniausiai glikemija būna normos ribose, tačiau ateityje yra didesnė 2 tipo CD rizika – po 10 metų apie 50 proc. moterų nustatoma hiperglikemija. Gestacinio diabeto metu glikemija dažniausiai būna tik saikiai padidėjusi. Gestacinio diabeto atveju siekiama, kad su nėštumu susijusi hiperglikemija laikantis dietos būtų visiškai koreguota. 1 tipo CD eiga nėštumo metu būna dažniau komplikuotesnė, susijusi su glikemijų svyravimais. Esant ilgam ligos stažui, galimos ir komplikacijos, kas nėštumą dar labiau apsunkina. Šiuo atveju tik gera glikemijų kontrolė dar iki nėštumo ir jau pastojus bei komplikacijų kontrolė gali leisti pasiekti gerų rezultatų. Kartais cukrinis diabetas (1 ar 2 tipo) gali būti diagnozuotas ir nėštumo metu. Tuomet glikemija yra aukštesnė nei gestacinio diabeto metu ir atitinka tikruosius cukrinio diabeto diagnostikos kriterijus.
Kaip ir kodėl keičiasi insulino poreikis ir jautrumas jam nėštumo metu?
Nėštumo pradžioje didėja audinių jautrumas insulinui, didėja kraujo tūris, todėl sumažėja insulino poreikis, stebimos žemesnės glikemijos. Nėštumui progresuojant, placenta pradeda išskirti vis daugiau hormonų (žmogaus placentos laktogeno, kortizolio ir kitų), kurie didina audinių atsparumą insulinui, reikalingos didesnės insulino dozės. Paprastai padidėjęs insulino poreikis išsilaiko iki nėštumo pabaigos.
Ar tiesa, kad sergant CD rekomenduojama gimdyti tik labai jaunoms moterims? Ar gali pastoti ir sėkmingai pagimdyti CD serganti 30–40 m. moteris?
Su kiekvienais metais senka kiaušidžių turimi rezervai ir pastoti gali būti sudėtingiau. CD dar apsunkina situaciją, todėl rekomenduotume planuoti šeimą anksčiau. Tačiau taip pat turime sėkmingų atvejų, kai pastojo vyresnės nei 40 m. amžiaus moterys bei pagimdė sveikus gražius naujagimius.
Planuojančioms nėštumą ir nėščiosioms Lietuvoje kompensuojamos insulino pompos, tačiau daug moterų vis tiek jų vengia. Kiek svarbi insulino pompos terapija planavimo ir nėštumo metu?
Gydymas insulino pompa šiuo metu yra geriausia, ką galime pasiūlyti, kadangi su insulino pompa galima frakcionuotai skirti insuliną ir parinkti dozes pagal insulino poreikį per parą. Dar geresnių rezultatų galima pasiekti naudojant nuolatinius gliukozės jutiklius (sensorius), kadangi galima matyti visus glikemijų svyravimus ir geriausiai įvertinti insulino poreikį. Lietuvoje yra kompensuojamas gydymas insulino pompa planuojant nėštumą (1 metams) ir nėštumo metu. Nėštumo metu taip pat gali būti kompensuojami ir gliukozės jutikliai.
Išmaniosios technologijos (pompos, nuolatiniai gliukozės jutikliai, closed loop sistemos) vis dar nėra CD sergančių gyvenimo kasdienybė, nors jų nauda neabejotina. Ar šiais laikais dar gali nėščioji būti neišmani, t. y. naudotis tik injektoriais ir gliukomačiu?
Dar yra moterų, kurios apsisprendžia tęsti gydymą insulino injektoriais dėl įvairių priežasčių. Jei glikemijų kontrolė naudojant insulino injektorius yra gera, pacientė gali tęsti gydymą jais ir nėštumo metu. Tačiau, žinoma, vis daugiau moterų renkasi gydymą insulino pompa, taip pat ir nuolatinius gliukozės matuoklius. Closed loop sistemos naudojimas nėštumo metu patvirtintas nėra. Visgi pasaulyje yra atlikta klinikinių tyrimų, kurių rezultatai, naudojant šias sistemas, iš tiesų džiuginantys ir geresni nei moterų, kurios naudoja tik matuojančią insulino pompą. Tad ateities perspektyvos leis pacientėms kartu su gydytojų pagalba pasiekti dar geresnių nėštumo rezultatų.
Ar nėštumo metu galima leistis insuliną į pilvą?
Taip, galima.
Kokia dieta yra optimali nėštumo metu? Ar gali moteris, iki nėštumo valgiusi mažai angliavandenių, ir toliau maitintis taip pat, jei tai padeda jai palaikyti gerą glikemiją?
Šiuo metu daug kalbama apie mažai angliavandenių turinčias dietas tiek sveikiems žmonėms, tiek sergantiems 1 tipo CD. Klinikinių tyrimų su nėščiomis moterimis, sergančiomis 1 tipo CD, kurios laikytųsi mažai angliavandenių turinčios dietą, nėra atlikta, todėl rezultatų pateikti negaliu. Literatūroje nurodoma, kad moteris, sirgdama cukriniu diabetu, turi suvartoti mažiausiai 175 g angliavandenių per parą. Angliavandeniai – pagrindinė energetinė ir statybinė medžiaga, kuri užtikrina visavertę mitybą ir vaisiaus augimą. Jei ne nėštumo metu mažai angliavandenių turinčios dietos kai kuriems pacientams gali leisti pasiekti gerų glikemijos kontrolės rezultatų, tai nėštumo metu mažai angliavandenių turinti dieta gali būti ir pavojinga. Apribojus angliavandenius, gali atsirasti kraujyje ketonų, kurie pereina per placentą ir neigiamai veikia vaisiaus smegenis ir vaisiaus vystymąsi.
Kuo gresia blogai kontroliuojama glikemija nėštumo metu?
Aukšta glikemija nėštumo metu gali sąlygoti ūmias CD komplikacijas, lėtinių komplikacijų paūmėjimą bei atsiliepti vaisiaus vystymuisi ir augimui. Jei hiperglikemija pasireiškia pačioje nėštumo pradžioje, didesnė vaisiaus organų vystymosi sutrikimų rizika. Jei glikemija nekoreguota antroje nėštumo pusėje, tikėtina, jog naujagimis gims didelio svorio (makrosomiškas). Vaisiaus makrosomiją sukelia motinos hiperglikemijos sąlygota vaisiaus hiperinsulinemija (didelis insulino kiekis kraujyje). Ji stimuliuoja į insuliną panašų augimo faktorių, kuris skatina vaisių priaugti daugiau svorio. Taip pat didesnė vaisiaus traumų tikimybė bei Cezario pjūvio rizika gimdymo metu. Dėl ilgalaikės motinos hiperglikemijos naujagimiams dažniau pasireiškia naujagimių hipoglikemija, kadangi vaisiaus kasos salelės išveši ir po gimimo kurį laiką išskiria daugiau insulino.
Ketozė atsiranda ir CD nesergančioms nėščiosioms. Ar ji pavojingesnė sergant CD?
Sergančiai 1 tipo CD moteriai ketonų gali atsirasti esant aukštai nekoreguotai glikemijai, nėštumo toksikozei, vartojant nepakankamai skysčių, mažai angliavandenių bei esant kitoms būklėms. Moterims, nesergančioms cukriniu diabetu, taip pat gali atsirasti ketonų tiek kraujyje, tiek šlapime. Tai dažniausiai yra sąlygota nėštumo toksikozės, nepakankamo skysčių ir angliavandenių vartojimo. Ši būklė gana paprastai ir greitai koreguojama, rekomenduojama gerti daugiau skysčių, esant reikalui skiriamos infuzijos, padidinamas angliavandenių kiekis maiste. Taip užkertamas bent vienas ketonų atsiradimo mechanizmas ir užtikrinama visavertė motinos ir vaisiaus mityba. Sudėtingiau yra su užsitęsusia hiperglikemija ir diabetine ketoacidoze esant cukriniam diabetui. Diabetinė ketoacidozė – labai pavojinga būklė vaisiui, ją koreguoti nėra paprasta. Moteris, serganti 1 tipo CD, nustačius ketonus kraujyje ir acidozę, skubiai stacionarizuojama ir pradedama gydyti: skiriama papildomai insulino į veną bei daromos mikroelementų infuzijos. Tik stacionare galime greičiausiai koreguoti šią būklę. Svarbu pašalinti ir priežastis, sukėlusias ketoacidozę.
Ar yra tikimybė, kad vaikas irgi sirgs 1 tipo CD?
Jei mamai nustatytas autoimuninės kilmės 1 tipo CD, tikimybė susirgti vaikui labai nedidelė.
Ko palinkėtumėte jaunoms moterims, sergančioms CD ir svajojančioms apie kūdikį?
Jūs tikrai galite išnešioti ir užauginti sveiką vaiką! Gerų rezultatų galime pasiekti kartu – Jūs ir gydytojų komanda. Svarbiausia planuoti nėštumą, tik taip galima pasiekti žymiai geresnės ligos kontrolės ir geriausių nėštumo rezultatų. Sėkmės!
Kalbino Laura Gedgaudaitė, kitaip Cukrinė Lapė
Nuotraukoje – 17 metų su 1 tipo cukriniu diabetu gyvenanti klaipėdietė Julija sėkmingai išnešiojo ir susilaukė dukrytės.
Nuotrauka Ina Juotkienė
