Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Endokrinologijos centro gyd. endokrinologė Gintarė Naskauskienė
Visos reprodukcinio amžiaus moterys, nepriklausomai nuo to, serga cukriniu diabetu ar ne, turi planuoti nėštumą. Žinoma, moterys su cukriniu diabetu turi itin atsakingai planuoti nėštumą, nes vaisiaus ir nėščiosios sveikatos būklė priklauso nuo gliukozės kiekio kraujyje, todėl labai svarbu palaikyti normalią gliukozę nors 3 mėnesius prieš pastojant ir viso nėštumo metu.
Gliukozės kraujyje įtaka nėštumui
1 ir 2 tipo cukrinis diabetas (CD), nustatytas iki pastojimo, yra vadinamas pregestaciniu. Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje (hiperglikemija) nuo pat nėštumo pradžios gali sukelti embriono organų ir sistemų pažeidimus. Tokie pažeidimai susiformuoja 3–6 nėštumo sav., kai dažna moteris dar net nežino, kad nėščia. Dėl šios priežasties labai svarbu nėštumą planuoti ir pastoti tikslinės glikemijos fone. Vėliau, išliekant hiperglikemijai, didelis gliukozės kiekis lengvai prasiskverbia per placentą ir patenka į vaisiaus kraują, stimuliuoja vaisiaus kasą skirti daugiau insulino. Didesniais kiekiais išsiskirdamas vaisiaus insulinas (hiperinsulinemija) veikia kaip augimo hormonas, sužadina kitus augimo veiksnius, didėja vaisiaus svoris, sutrinka kai kurių kitų organų funkcijos. Padidėjęs vaisiaus svoris iki 4500 g vadinamas makrosomija.
Nėštumą planuojančioms rekomenduojama:
- pasiekti HbA1c <6,5 %, glikemijas nevalgius <5,3 mmol/l, po valgio 1 valanda <7,8 mmol/l, 2 valandos <6,7 mmol/l. Nepavykstant koreguoti glikemijos, geriau pasikonsultuoti su ginekologu dėl kontracepcijos;
- dažnai matuoti gliukozę kapiliariniame kraujyje (7–10 kartų per dieną: prieš valgius, 1 valanda ir 2 valandos po pagrindinių valgių bei nakties metu) arba nuolatinio gliukozės monitoravimo jutikliu (NGMJ);
- pasikonsultuoti dėl lėtinių diabeto komplikacijų;
- atlikti TTH, anti TPO tyrimus dėl skydliaukės;
- dėl galimo toksinio poveikio vaisiui nutraukti angiotenziną konvertuojančius inhibitorius, angiotenzino receptorių agonistus, statinus ir pasitarti su gydytoju dėl vaistų pakeitimo;
- pradėti vartoti folinę rūgštį, vitaminą D;
- 2 tipo cukriniu diabetu sergančioms moterims nutraukti geriamuosius dėl diabeto vaistus ir skirti insuliną. Insulinas neprasiskverbia pro placentą, todėl tai yra geriausias pasirinkimas nėštumo metu.
Priežiūra nėštumo metu
Nėštumo metu rekomenduojama glikemija:
- nevalgius 3,9–5,3 mmol/l,
- 1 val. po valgio – 6,1–7,8 mmol/l,
- 2 val. po valgio – 5,6–6,7 mmol/l,
- HbA1c<6,5 %, nuo antro trimestro <6,0 %, · NGMJ tikslinės ribos yra 3,5–7,5 mmol/l, jose turi būti >70 % laiko,
- 25 % laiko > 7,8 mmol/l, 4 % laiko <3,5 mmol/l, 1 % laiko < 3,0 mmol/l.
Nėščiąsias prižiūri tretinio lygio paslaugas teikiančios asmens sveikatos priežiūros įstaigos gyd. endokrinologai, ginekologai, diabetologai. Endokrinologas pirmą nėštumo trimestrą konsultuoja kas 4 sav., antrą ir trečią trimestrais kas 2 sav., po 36 sav. kas 1 sav. Rekomenduojamas gydymas Endokrinologijos skyriuje tik pastojus ir 24 sav., Nėštumo patologijos skyriuje – 34 nėštumo sav. Lėtinės diabeto komplikacijos vertinamos kas 3 mėn.
Svoris
Svarbų vaidmenį nėštumo eigai ir vaisiaus vystymuisi atlieka svorio prieaugis nėštumo metu, todėl rekomenduojama priaugti:
- 12,5–18,0 kg, jei svoris iki nėštumo buvo mažas (KMI <18,5 kg /m2),
- 11,5–16,0 kg, jei svoris iki nėštumo buvo normalus (KMI 18,5–24,9),
- 7,0–11,5 kg, jei iki nėštumo turėta antsvorio (KMI 25,0–29,9),
- 5,0–9,0 kg, jei iki nėštumo buvo nutukimas (KMI ≥30).
Mityba
Mityba turi būti subalansuota: ne mažiau kaip 175 g angliavandenių, 71 g baltymų, 28 g skaidulų. Pavojinga badauti ilgiau nei 8–10 val. dėl ketonemijos rizikos.
Kiekvieną nėštumo trečdalį kalorijų kiekis pagal apskaičiuotą energijos poreikį skiriasi, todėl koreguojama dieta. Pirmame trimestre skaičiuojama pagal kūno masės indeksą (KMI kg/m2) iki nėštumo. Jeigu KMI < 18,5–24,9, reikalingas kcal kiekis 40–30 kcal/kg/d, jeigu KMI >25 – 22–25 kcal/kg/d, jeigu >40 – 12–18 kcal/kg/d. Didėjant energijos poreikiui, nuo antrojo nėštumo trimestro pridedama 340 kcal/d, o trečiame – 452kcal/d.
Insulino poreikis
Insulino poreikis nuo nėštumo pradžios iki gimdymo keičiasi. Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu gali padidėti ląstelių jautrumas insulinui, mažėti insulino poreikis, todėl didėja hipoglikemijos rizika ir gali tekti sumažinti įprastinę insulino dozę. Antrame ir trečiame nėštumo trimestrais dėl padidėjusio kortizolio, prolaktino, progesterono ir placentos hormonų kiekio didėja ląstelių atsparumas insulinui, todėl gali tekti didinti insulino dozes. Jeigu moteris cukriniu diabetu serga daugiau kaip 20 metų, jos placenta gali būti mažiau brandi ir mažiau skirti hormonų, todėl ir insulino poreikis gali būti mažesnis.
Naudojant insulino pompą, nėštumo metu rekomenduojama infuzijos komplektą keisti kas 2 dienas, o jei oda labai jautri – kasdien. Siekiant išvengti hipoglikemijų nakties metu, reiktų sumažinti bazinį insuliną nuo 24 iki 3 val., o nuo 3 val. ryto gali tekti didinti net 2–3 kartus. Rekomenduojama ryte tikrinti ketonus šlapime, nes nakties metu gali užsilenkti ar užsikimšti pompos vamzdelis. Nepavykstant koreguoti glikemijos, atjungti pompą ir leistis greito veikimo insuliną švirkštikliais.
Komplikacijos
Reikėtų nepamiršti, kad viena grėsmingiausių ūmių diabeto komplikacijų yra diabetinė ketoacidozė (DKA). Tai ūmus angliavandenių, baltymų, riebalų apykaitos sutrikimas. Dėl insulino trūkumo vystosi hiperglikemija, kuri sukelia organizmo dehidrataciją ir elektrolitų netekimą. Insulino trūkumas taip pat suaktyvina gliukagono skilimą į gliukozę ir baltymų skilimą į amino rūgštis, iš kurių gaminama nauja gliukozė, dėl to dar labiau didėja gliukozė. Gaminamos riebiosios rūgštys ir glicerolis, kuris taip pat yra gliukozės gamybos šaltinis. Dėl atsparumo insulinui gliukozė blogiau įsisavinama audiniuose. Į kepenis patenka daugiau riebiųjų rūgščių, ten jos oksiduojamos ir gaminasi acetono rūgštis ir beta hidroksi sviesto rūgštis, atsiranda ketonemija, ketonurija ir pasireiškia jų pertekliaus toksinis poveikis. Be gliukozės, riebiosios rūgštys, ketoniniai kūnai prasiskverbia per placentą ir toksiškai veikia vaisiaus audinius.
Nėštumo metu DKA rizikos veiksniai yra užsitęsęs vėmimas, infekcija, insulino trūkumas, gastroparezė, deksametazonas, užsikišusi insulino pompa.
Gimdymas
Jeigu neprasideda natūralus gimdymas, o glikemija sunkiai koreguojama, nustatomas polihidramnionas, stambus vaisius, preeklamsija, gimdymas sužadinamas 37–38 sav. + 6 d. Planinė Cezario pjūvio operacija atliekama, jeigu numatomas vaisiaus svoris > 4200 g. Insulinas gimdymo metu skiriamas į veną.
Užgimus placentai, nebelieka kontrainsuliarinių hormonų, todėl insulino poreikis sumažėja 50 %.
Moterys, sergančios 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, gali sėkmingai išnešioti ir pagimdyti sveiką kūdikį. Šiuolaikinės žinios, techninės glikemijos kontrolės ir gydymo insulinu galimybės, kvalifikuotų specialistų pagalba leidžia sumažinti riziką ir išvengti komplikacijų.
Paruošta bendradarbiaujant su UAB „Novo Nordisk Pharma“
